Oleh: dr Agus ujianto MSI Med SpB, Ketua Umum Perhimpunan Kedokteran Digital Terintegrasi Indonesia
SEMARANG – nujateng.com – Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui BPJS Kesehatan telah mengubah cara rumah sakit (RS) beroperasi. Dengan skema pembayaran berbasis paket INA-CBG’s (Indonesian Case-Based Groups) atau adaptasi dari sistem DRG (Diagnosis-Related Groups), RS menerima pembayaran rata-rata untuk suatu diagnosis, bukan berdasarkan rincian biaya (fee-for-service).
Meskipun mekanisme ini efektif untuk kendali biaya, ia menciptakan tantangan serius: fluktuasi pending klaim dan ketidakpastian dalam alokasi Jasa Medis (JM) untuk Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan tenaga kesehatan (nakes) lainnya.
Untuk menjamin kualitas layanan, menjaga motivasi nakes, dan yang terpenting, mencegah kerugian finansial RS, penguatan dua pilar—Standar Jasa Medis (SJM) Nasional dan Hak DPJP—menjadi keharusan.
INA-CBG’s: Dilema Cost Containment dan Remunerasi Nakes
Model INA-CBG’s bertujuan efisiensi, di mana RS harus memberikan pelayanan di bawah atau setara dengan tarif paket yang ditetapkan. Margin profit RS sangat bergantung pada efisiensi biaya. Dalam paket tarif ini, terdapat komponen alokasi untuk JM. Ketika terjadi pending klaim (klaim ditunda atau dikembalikan oleh BPJS), arus kas RS terganggu, dan yang paling rentan adalah pembayaran JM kepada DPJP.
Ketidakpastian ini menimbulkan dua masalah besar:
Demotivasi DPJP: Dokter merasa imbalan yang diterima tidak sebanding dengan risiko dan tanggung jawab klinis.
Penurunan Kepatuhan Dokumentasi: DPJP menjadi kurang termotivasi untuk melengkapi rekam medis secara detail dan tepat waktu—padahal ketidaklengkapan dokumen adalah penyebab utama pending klaim.
Solusi Pilar 1: Standar Jasa Medis Nasional yang Mengikat
Perlu adanya Standar Jasa Medis Nasional (SJM Nasional) yang jelas dan mengikat di seluruh Indonesia, yang secara eksplisit memisahkan porsi JM dari total tarif INA-CBG’s.
SJM Nasional harus berfungsi sebagai zona aman bagi DPJP:
Kepastian Proporsi: SJM harus menetapkan persentase minimum atau nilai absolut yang wajar dari tarif INA-CBG’s yang wajib dialokasikan sebagai JM, menjamin bahwa imbalan DPJP tidak lantas tergerus oleh biaya operasional RS.
Keadilan dan Kesetaraan: Standar ini akan menghilangkan disparitas besaran JM antar-RS, yang sering memicu brain drain (perpindahan dokter) dari RS daerah ke kota besar atau dari RS Pemerintah ke swasta.
Insentif Kualitas: SJM yang baik dapat dikaitkan dengan kinerja klinis (kepatuhan pada clinical pathway dan luaran pasien), mengubah JM dari sekadar fee menjadi insentif mutu.
Solusi Pilar 2: Penguatan Hak DPJP dalam Tata Kelola Klaim
SJM Nasional hanya efektif jika hak DPJP untuk menerima imbalan tersebut didukung oleh sistem RS yang modern. Hak DPJP yang krusial terkait klaim adalah:
Hak atas Umpan Balik Cepat (Feedback): DPJP harus menerima informasi real-time dari coder (petugas koding) dan verifikator internal RS. Jika ada potensi pending klaim karena coding atau diagnosis yang kurang jelas, DPJP harus segera diberitahu untuk melengkapi atau merevisi rekam medis.
Hak atas Kepatuhan Pembayaran: RS harus memastikan bahwa bagian JM yang menjadi hak DPJP dibayarkan sesuai jadwal, terlepas dari kapan klaim tersebut dicairkan oleh BPJS (misalnya, dengan menggunakan dana talangan RS).
Hak atas Pelatihan Kodefikasi: DPJP, terutama spesialis, harus diberikan pelatihan reguler agar diagnosis yang mereka tuliskan dapat diterjemahkan menjadi kode INA-CBG’s yang paling akurat, sehingga meminimalkan sengketa dan penundaan klaim.
Kesimpulan: Dari Kerugian Menjadi Keberlanjutan
Dinamika pending klaim adalah risiko finansial terbesar bagi RS di era JKN. Risiko ini berakar pada ketidaksesuaian antara tuntutan kendali biaya (INA-CBG’s) dan kurangnya kepastian remunerasi (Jasa Medis) nakes.
Dengan menetapkan Standar Jasa Medis Nasional yang Transparan dan menghormati hak-hak profesional DPJP dalam proses klaim, RS dapat mengubah ancaman pending klaim menjadi peluang perbaikan mutu.
DPJP yang merasa dihargai dan dibayar secara adil akan secara otomatis meningkatkan kepatuhan dokumentasi, yang pada akhirnya menghasilkan berkas klaim yang bersih, cepat dibayar, dan menjaga keberlanjutan arus kas (tidak merugi) bagi rumah sakit. Ini adalah sinergi penting antara kesejahteraan nakes dan kesehatan finansial institusi kesehatan.***
